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呼吸科 病例分析题

时间:2020-03-27    点击: 次    来源:网络    作者:佚名 - 小 + 大

病例分析

病例一:

患者,男,80岁,工人,因“间断咳嗽、咳痰40余年,加重1周”于2000年7月9日收入院。患者于入院前40余年始咳嗽、咳痰,此后反复发作,多以受凉为诱因,无明显季节性。近10余年症状加重,并逐渐出现活动后气短。入院前1周,受凉后症状再次发作,咳嗽、咳白粘痰,量较多,约60ml/d,伴气短、憋气,无发热,无咳血,无盗汗、乏力,无消瘦,无胸痛,无下肢水肿。自服来立信及中药,效果不佳,遂于我院门诊就诊。既往于50年前患肺结核,经正规抗痨治疗后治愈。高血压病史30余年,血压最高达220/100mmHg,长期服用复方降压片。脑血栓4年。无吸烟史。

体格检查:体温(T)37.3℃,脉搏(P)86次/分,呼吸(R)21次/分,血压(Bp)200/90mmHg,神清,发育正常,营养中等,自动体位,皮肤黏膜无苍白、黄染和紫癜,全身浅表淋巴结未触及,眼睑无水肿,巩膜无黄染,口唇轻度发绀,颈无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺不大,桶状胸,双肺呼吸运动对称,节律规整,触觉语颤对称,双肺呼吸音粗,右上肺可闻少量湿啰音,未闻及干啰音,未闻及胸膜摩擦音,心前区无隆起,剑突下无心尖搏动,心界不大,心率84次/分,律齐,心音遥远,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平坦,无压痛,无肌紧张,肝脾未触及,肠鸣音4次/分,脊柱无异常,双下肢不肿,生理反射存在,病理反射未引出。

实验室检查:血常规:白细胞(WBC)8.24×109/L,中性粒细胞(N)76.6%,淋巴细胞(L)16.3%,血红蛋白(Hb)126g/L,血小板(plt)176×109/L,尿常规(-),便常规(-),痰培养:咽部正常菌群,痰涂片:G+链球菌(++)G杆菌(+),痰找癌细胞(-),结核菌素(PPD)试验(-),生化:总蛋白6.2g/L,白蛋白3.8g/L,球蛋白2.4g/L,总胆红素1.4mg/dl,直接胆红素0.1mg/dl,间接胆红素1.1mg/dl,尿素氮13mg/dl,葡萄糖87mg/dl,血气:pH7.419,PCO2 52.4mmHg,PO2 70.1mmHg,HCO3 29.2mmol/L(未吸氧),心电图:正常。肺功能:FEV134.8%(占预计值),VC38.9%(占预计值),FEV1/FVC64.6%,RV140%(占预计值),TLC86.8%(占预计值),RV/TLC65%。胸片:双肺纹理增重,右上肺可见高密度致密影。

分析

本例的临床特点:(1)男性,80岁;(2)反复发作的咳嗽、咳痰40年,并逐渐出现活动后气短;(3)体格检查主要为口唇轻度发绀,颈静脉无怒张,桶状胸,双肺呼吸音低,右上肺可闻及湿啰音,剑突下无心尖搏动,心界不大,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,肝脾不大,双下肢不肿,无忤状指(趾);(4)实验室检查:白细胞总数不高,但中性粒细胞分类增高;痰涂片可见G球菌、G杆菌;痰找癌细胞未见;PPD试验(-);血气分析示低氧血症伴高碳酸血症;肺功能示VCmax、FEV1、FEV1/FVC减低,RV增加;胸片示双下肺纹理增重,右下肺纹理呈垂柳状,右上肺近胸膜可见高密度致密影。

一、       诊断(3分)

慢性阻塞性肺疾病急性加重期

       (慢性支气管炎,阻塞性肺气肿)

       低氧血症

高碳酸血症

    高血压病Ⅲ期 极高危组

    陈旧脑梗塞

    陈旧性肺结核

二、       诊断依据(2分)

(1)老年男性,慢性病程,反复发作,渐进加重。(2)体格检查主要为口唇轻度发绀,桶状胸,双肺呼吸音低。未见颈静脉怒张,剑突下无心尖搏动,未及肺动脉瓣膜区第二心音亢进。肝脾不大,双下肢不肿。(3)血气分析示低氧血症伴高碳酸血症;肺功能示VCmax、FEV1、FEV1/FVC减低,RV增加;胸片示双下肺纹理增重,右下肺纹理呈垂柳状,右上肺近胸膜可见高密度致密影。

三、       鉴别诊断(2分):

1、肺结核

活动性肺结核常伴有低热、盗汗、乏力、咳血等症状,但老年肺结核的毒性症状不明显,常被慢性支气管炎的症状掩盖而不易发现,应着重注意。同时,本例患者既往肺结核病史,更应注意此次发病是否为肺结核复发,但多次查痰未见结核菌,胸部X线未见活动性病灶,故可排除。

2、支气管哮喘

此病起病年龄较轻,常有个人或家庭过敏史,临床上以反复发作的伴有哮喘音的呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽为特征。胸部听诊可闻及呼气性哮鸣音。本例患者的病史、症状及体征均不支持此病。

3、支气管扩张

多发生于儿童或青年期,常继发于麻疹、肺炎或百日咳,有反复咳大量脓痰和咳血症状,可闻及患侧固定性湿啰音,胸部X线可见支气管阴影加深,病变严重者可见卷发状阴影。而支气管扩张又可为慢性支气管炎的并发症,本病例是否合并存在支气管扩张呢?本病例患者无大量脓痰和咯血症状,胸部X线未见特征性的卷发影,以上都不支持此病。

4、肺癌

此病多发生于40岁以上男性,常有痰中带血、刺激性咳嗽,胸部X线检查肺部有团块状影或阻塞性肺炎。本患者高龄且胸部X线检查见右上肺高密度致密阴影应警惕此病,但多次查痰脱落细胞为阴性不支持此病。对于右上肺高密度致密影是胸膜肥厚还是其它原因,尚应进一步行胸部CT检查以明确。

5、心脏病

由肺淤血引起的咳嗽常为干咳,痰量不多,其病史、特征、胸部X线、心电图均有助于鉴别。

四、       辅助检查(1分)

下一步可行心脏彩超检查,以明确有无合并慢性肺动脉高压、肺心病;行胸部CT检查了解肺部情况,以更好的明确有无支气管扩张、肺结核复发,同时了解右上肺致密影的性质。

五、       治疗预后(2分)

治疗原则:

1、         控制性氧疗(低流量吸氧>15小时/日)。

2、         控制感染以消除引起COPD急性发作的诱因。

3、         扩张支气管治疗以缓解憋气症状。

4、         祛痰治疗。

5、         部分急性加重期患者可加用糖皮质激素治疗。


病例二:

患者,男性,75岁。因慢性咳嗽、咳痰、喘息30年,加重伴发热10天于1999年12月21日收入院。患者于入院前30年始受凉后咳嗽、咳痰、喘息,并逐年加重,无痰中带血,无盗汗、乏力。近一年始出现双下肢间断水肿。此次入院前10天受凉后再次出现咳嗽,咳黄脓痰,喘息加重,并发热,体温最高达38.5℃,无寒战,无胸痛,于外院就诊与青霉素静脉点滴3天、头孢拉定静脉点滴6天,体温恢复正常,痰色变白,但仍喘憋,胸片无明显改变,遂于我院住院治疗。既往无传染病史,无高血压、冠心病、糖尿病等病史。有吸烟史40余年,量10支/日。否认家族遗传病史。

体格检查:体温36.7℃,脉搏104次/分,呼吸28次/分,血压100/65mmHg。神清合作,自动体位;全身皮肤黏膜无苍白、黄染、紫癜,无肝掌及蜘蛛痣;全身浅表淋巴结未触及;头无畸形,球结膜轻度水肿,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,对光反射存在,唇绀;颈静脉怒张,气管居中,甲状腺不大;桶状胸,双肺呼吸运动对称,节律规整,触觉语颤对称,双肺叩诊过清音,听诊呼吸音低,双肺可及多量干啰音,双下肺可及湿啰音;心前区无隆起,剑突下可见心尖搏动,心率104次/分,律齐,心音遥远,P2>A2;腹软,无压痛,肝肋下2指;双下肢轻度水肿,无杵状指;神经生理反射存在,病理反射未引出。

实验室检查:血常规:白细胞(WBC)5.44×109/L,中性粒细胞(N)53.6%,淋巴细胞(L)37%,血红蛋白(Hb)137g/L,血小板(plt)303×109/L,尿常规(-),便常规(-),血沉21mm/h,痰找结核菌(-),痰脱落细胞(-),结核菌素(PPD)试验(+),生化:钾3.3mg/dl,钠135.1mg/dl,氯92mg/dl,葡萄糖95mg/dl,血气:pH 7.281,PCO2 87.2mmHg,PO2 58mmHg,HCO339.8mmol/L,BE12.8mmol/L,SO289%。 肺功能:VC3.4L(占预计值的97%),FVC3.4L(占预计值的100%),FEV11.4L(占预计值的46%),FEV1/FVC52%,RV1.25L(占预计值的112%),TLC6.2L(占预计值的102%),RV/TLC54%。胸片:肋间隙变宽,双肺透过度普遍增高,双下肺纹理增重、紊乱,并可见点片状阴影,右下肺动脉干扩张。胸部CT:双侧胸膜增厚。

一、       诊断(3分)

慢性阻塞性肺疾病急性加重期

(慢性支气管炎,阻塞性肺气肿)

慢性肺原性心脏病

   心功能失代偿期

Ⅱ型呼吸衰竭

电解质紊乱——低氯低钾血症

呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒

二、       诊断依据(2分)

(1)     老年男性,吸烟指数400年.支,慢性病程,反复发作,渐

进加重。(2)体格检查主要为口唇发绀,桶状胸,颈静脉怒张,双肺呼吸音低,双肺可及干啰湿啰音;心音遥远,P2>A2,剑突下可见心尖搏动;肝大,双下肢水肿。(3)血气分析示Ⅱ型呼吸衰竭,呼酸合并代碱;血生化示低钾低氯血症;肺功能示VCmax、FEV1、FEV1/FVC减低,RV增加;胸片示肋间隙变宽,双肺透过度增高,右下肺动脉干扩张。

三、       鉴别诊断(2分)

1、支气管哮喘

此病起病年龄较轻,常有个人或家庭过敏史,临床上以反复发作的伴有哮喘音的呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽为特征。胸部听诊可闻及呼气性哮鸣音。本例患者以反复咳、痰、喘为特点,是否在慢阻肺的基础上合并哮喘,应进一步行支气管扩张试验来明确。

2、肺结核

活动性肺结核常伴有低热、盗汗、乏力、咳血等症状,但老年肺结核的毒性症状不明显,常被慢性支气管炎的症状掩盖而不易发现,应着重注意。同时,本例患者结核菌素(PPD)试验(+),但多次查痰未见结核菌,胸部X线未见活动性病灶,故可排除。

3、支气管扩张

多发生于儿童或青年期,常继发于麻疹、肺炎或百日咳,有反复咳大量脓痰和咳血症状,可闻及患侧固定性湿啰音,胸部X线可见支气管阴影加深,病变严重者可见卷发状阴影。本病例患者此次虽有大量脓痰,但经治疗后很快变白,无长期脓痰和咯血史,胸部X线未见特征性的卷发影,以上都不支持此病。

4、肺癌

此病多发生于40岁以上男性,常有痰中带血、刺激性咳嗽,胸部X线检查肺部有团块状影或阻塞性肺炎。本患者高龄,虽多次查痰脱落细胞为阴性,不支持此病。但胸部X线检查见经治疗后双下肺并可见点片状阴影,应注意动态观察。

5、冠状动脉粥样硬化性心脏病

慢性肺心病与冠心病均多见于老年人,有许多相似之处,而且常有两病共存。冠心病有典型的心绞痛、心肌梗死病史或心电图表现。体检、X线、心电图、超声心动图检查可资鉴别,对于以上几点,此患皆无相关的支持点。

四、       辅助检查(1分)

下一步可行支气管扩张试验以明确有无合并哮喘;行心脏彩超检查,以了解心脏的功能和结构;行胸部CT检查了解肺部情况,以更好的明确有无支气管扩张,同时了解双下肺高密度影的性质。

五、治疗(2分)

治疗原则:

1、         纠正呼吸功能不全

(1)控制感染以消除引起COPD急性发作的诱因。

(2)予呼吸支持治疗,无创正压通气,若有神志情况的改变可予有

创通气,纠正缺氧和二氧化碳潴留。

(3)扩张支气管治疗以缓解憋气症状。

(4)祛痰治疗。

(5)部分急性加重期患者可加用糖皮质激素治疗。

2、         纠正循环功能不全

可加用降低肺动脉压的药物,改善右心功能不全。慎用利尿剂,在呼吸功能改善后,心功能仍无明显改善者,可慎用正性肌力药。

3、         并发症的预防和治疗

(1)纠正低钾低氯等电解质紊乱。

(2)纠正代谢性碱中毒。

(3)注意预防和控制心律失常、上消化道出血以及低血压休克等并发症。

4、         抗凝治疗


病例三:

患者王XX,女,65岁,因咳嗽,气短3月,加重伴右侧胸痛、痰中带血10天入院。患者入院前3月受凉后出现咳嗽,无痰,伴活动后气短,夜间能平卧,无夜间阵发性呼吸困难,无发热,盗汗,胸痛及咯血,自服多种抗生素治疗效不佳,未予进一步诊治。患者气短逐渐加重,入院前10天感右侧胸痛和痰中带血,遂来我院门诊就诊拍摄X线胸片和胸部CT示右肺上叶肿块影,右上叶支气管堵塞并不张,肺门及纵隔淋巴结肿大,右侧大量胸腔积液。发病来患者睡眠欠佳,饮食可,精神尚好,体重减轻5公斤。既往有高血压病史20年,最高达180/105mmHg,血压控制尚稳定。无结核病史。无吸烟史。婚育史和家族史无特殊。
入院查体 :T 36.80C, P 90/, R 20/, BP 140/80mmHg, 发育正常,营养中等,神志清楚,右锁骨上可触及大小不等的的淋巴结,质硬,不活动,无压痛。头颅五官正常,颈软,气管居中。右中下肺语颤减低,叩诊浊音,呼吸音消失,左侧呼吸音清,未闻及干湿罗音,无胸膜摩檫音。HR 90/分,律齐,A2>P2,肝脾不大,四肢关节无肿胀,无杵状指。无神经系统阳性体征。
问题:

(1)    请写出该患者最可能的的诊断

(2)    诊断依据

(3)    与哪些疾病进行鉴别?

(4)    拟进行哪些辅助检查?

(5)    请写出对该患者治疗意见

参考答案:(10分)

(1)    诊断:右肺上叶支气管肺癌 (2分)

伴阻塞性肺不张  0.25分)

肺门、纵隔淋巴结、右锁骨上淋巴结转移(0.25)

胸膜转移、右侧大量胸腔积液(0.25)

高血压3级极高危组(0.25)

(2)    诊断依据:

老年女性。干咳、气短3月,抗生素治疗效不佳,且出现胸痛和痰中带血。(1分)

影像示:右上叶肿块,伴阻塞性肺不张,肺门和纵隔淋巴结肿大,右侧大量胸腔积液。(0.5分)

查体:右锁骨上可触及大小不等的的淋巴结,质硬,不活动,无压痛。右中下肺语颤减低,叩诊浊音,呼吸音消失。(0.5分)

(3)    鉴别诊断:

肺结核:患者无发热、纳差和盗汗等结核中毒症状,影像学示:右上叶肿块,伴阻塞性肺不张,肺门和纵隔淋巴结肿大等与结核不符。(1分)

肺炎:患者抗生素治疗效不佳,影像学示:右上叶肿块,伴阻塞性肺不张,肺门和纵隔淋巴结肿大等与肺炎不符。(1分)

        4) 辅助检查(1.5分)

      痰脱落细胞学、肿瘤标志物、支气管镜、头颅CT(平扫+增强)、骨扫描、腹部超声、生化全项、血常规等。

(5)  治疗意见(1.5分)

    明确诊断后,先抽胸水,胸腔局部化疗后,可行全身化疗及支持和对症治疗。

病例四:

XX,男,56岁,因咳嗽,咳痰,胸痛一个月收入院。患者入院前一个月无明显诱因出现刺激性咳嗽,伴咯痰,为白色泡沫痰,量少,伴右侧胸痛,呈隐痛,无放射,吸气后加重。无咯血、发热、盗汗、胸闷及气短,自服“罗红霉素”“急支糖浆”等药物治疗五天,效果不佳,咳嗽加重并出现气短,来我院就诊,为进一步诊治收入院。患者自发病以来,神志清、无意识障碍,食欲欠佳,二便正常,体重下降4公斤。既往否认肝炎结核病史,否认冠心病、糖尿病史,否认外伤手术史,否认药物过敏史。患者为叉车厂工人,否认长期粉尘毒物接触史,吸烟40年,110支。家族史无特殊。

    入院查体:T36.4 P84/  R20次/分 BP14085mmHg  发育正常,营养中等,神志清楚,自动体位,皮肤粘膜正常,全身浅表淋巴结未及,头颅无畸形,气管居中,胸廓无畸形,胸壁无压痛,呼吸运动无对称,语颤右侧稍弱,双肺叩清音,双肺呼吸音粗,右下肺少许干湿罗音,HR84/分,律齐,心音正常,各瓣膜区未闻及杂音及附加音,腹平软,肝、脾未及,无压痛,移动性罗音(一)肠鸣音6次/分,双肾区无叩痛,脊柱无畸形、无压痛,四肢关节无红肿,无压痛,可见杵状指,病理征(一)。血常规 :WBC8.7G/L    N78%  Hb141g/L 

血气分析:PH7.372    PO283.5mmHg    PCO243.8mmHg   胸片、CT:请阅片。

问题:1、可能的诊断?诊断依据?

2、鉴别诊断?

3、还需进一步做什么检查?

4、治疗原则?



  

参考答案

1、 诊断:右上叶中央型肺癌(1.5分)

诊断依据:中年男性,有吸烟史,患者以右侧胸痛、咳嗽进行性加重为主要表现,抗炎治疗效果不佳,查体右侧语颤稍弱,可闻少许干湿罗音,胸片示右肺门占位性病变。

(1.5分)

2、 鉴别诊断

肺结核:中年,男性,患者无发热、盗汗结核中毒症状,胸片示右肺门肿块与结核不符。(1分)

肺炎:患者以右侧胸痛、咳嗽进行性加重为主要表现,抗炎治疗效果不佳,胸片示右肺门占位性病变,血常规检查,白细胞不高等与肺炎不符。(1分)

3、进一步检查(2分)

痰脱落细胞学、肿瘤标志物、支气管镜、头颅CT(平扫+增强)、骨扫描、腹部超声、生化全项等。

4、 治疗原则(3分)

明确诊断和分期。若是小细胞肺癌以化疗治疗为主的综合治疗;若是非小细胞肺癌以手术治疗为主的综合治疗。

病例五:

患者,男,80岁,主因“发热伴咳黄脓痰10天”入院。患者于10天前受凉后出现发热,体温最高38.1℃,尤以夜间为著,伴畏寒、咳嗽、咳较多黄脓痰,有臭味,痰中偶带血丝,痰液粘稠,不易咳出。时感胸闷、气短。无夜间盗汗及体重减轻。胸片示“右下肺团块影,内有气液平面”。血常规:WBC19.2×109/L,中性84.4%,给予“青霉素+甲硝唑”静点,体温渐下降。既往史:5年前曾患“肺结核”,抗结核治疗4个月,复查治愈。有糖尿病史15年,血糖控制欠佳。个人史:无烟酒嗜好。体格检查:体温(T36.0℃,脉搏(P72/分,呼吸(R20/分,血压(BP14/9 kap,神清,全身浅表淋巴结未及肿大;胸廓略呈桶状,肋间隙稍增宽,双肺呼吸运动对称,叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,右下可闻及湿罗音;未闻心包摩擦音;腹软,无压痛及反跳痛;双下肢无浮肿,无病理反射和脑膜刺激症。血沉33毫米/小时;痰找癌细胞及抗酸杆菌阴性;军团菌抗体阴性。血气分析:Ph7.36, PaO2 55mmHg, PCO2 35 mmHg, BE 3.4 mmol/L

问题:

一、本患者的诊断是什麽?

二、诊断依据?

三、应与那些疾病进行鉴别诊断?

四、还需进一步做什么检查?

五、简述本病的治疗原则?

参考答案

一、诊断(2分)

1.急性肺脓肿(0.5分)

(1).  Ⅰ型呼吸衰竭(0.5分)

2. 2型糖尿病(0.5分)

3.陈旧性肺结核(0.5分)

二、诊断依据(2分)

1.老年男性,有糖尿病的基础疾病,血糖控制欠佳。

2.急性起病。

3.患者受凉后出现发热、咳嗽、咳脓臭痰,偶有痰中带血。体检右下肺可闻及湿性啰音。

4.胸片及胸部CT示右下肺团片状高密度影,内可见气液平面。WBC及中性粒细胞比值均明显增高。血沉增快。

5.抗感染治疗有效。

三、鉴别诊断(2分)

1.细菌性肺炎

2.空洞型肺结核继发感染

3.支气管肺癌

4.肺囊肿继发感染

四、还需进一步做什么检查?(2分)

1.痰细菌培养(需氧+厌氧)及药敏试验

2.纤维支气管镜检查

3. PPD试验、结核抗体等

4.血糖(空腹及餐后)

五、治疗(2分)

1.监测、控制血糖(胰岛素注射为宜)

2.抗感染治疗(继续目前方案)

3.祛痰治疗:沐舒坦口服或静点,尚可予雾化吸入治疗以稀释痰液。必要时纤维支气管镜吸痰或冲洗治疗。

4.营养支持治疗。

5.氧疗,高流量给氧,必要时无创或有创机械通气治疗。

病例六:

患者男性,23岁,既往体健。因“发热4天伴咳嗽1天”入院。入院前4天患者受凉后出现发热,体温最高达39.9°C,伴畏寒咽痛。1天前出现咳嗽,伴憋气,干咳无痰,无咯血、胸痛。就诊于我院急诊查血常规:WBC4.7×109/L, N 89%, L 11% 。胸片示“右上中肺野可见大片状密度不均匀增高影,边缘模糊”(见图)。予静点青霉素960u/日共3天,症状无改善,仍发热,体温波动于38-39.9°C之间,午后明显,无浮肿少尿及端坐呼吸,无四肢湿凉及意识丧失,为进一步诊治收入院。

PET 38.2 °C    P 96 /   R 36/  Bp95/60 mmHg 神清,急性病容,呼吸急促,唇甲轻度紫绀,全身皮肤无皮疹,浅表淋巴结无肿大,右肺可闻及少量细湿罗音,心率96/分,律齐,无杂音,腹软,无压痛,肝脾不大,双下肢不肿。ESR33mm/hr。血气分析:PH 7.44PCO2 35.2mmHgPO2 48.2mmHgBE –3.7mmolHCO- 18.9 mmol

  

一、可能的诊断?

二、诊断依据?

三、鉴别诊断?

四、还需进一步做什么检查?

五、治疗原则?

参考答案

一、诊断(2分)

1.右侧肺炎(0.5分)

支原体肺炎?(0.0.5分)

军团菌肺炎? 0.5分)

          Ⅰ型呼吸衰竭(0.5分)

二、诊断依据(2分)

1.青年男性,既往体健。急性起病。

2.受凉后出现咽痛、发热、干咳,憋气。肺部可闻及少量湿性啰音。

3.胸片及CT可见右肺大片高密度影,边缘模糊,有支气管充气征。WBC不高,中性粒细胞比值增高,血沉增快。

4.抗细菌感染治疗无效。

三、鉴别诊断(2分)

1.细菌性肺炎

2.肺结核

3.肺脓肿

四、进一步检查(2分)

1.冷凝集试验

2.支原体、衣原体、军团菌抗体

3.血培养

4.纤维支气管镜检查

5.生化检查

五、治疗(2分)

1.抗感染治疗:红霉素或阿奇霉素或喹诺酮类药物

2.无创机械通气治疗,必要时有创机械通气治疗

3.监测血气、心率、心律、血压变化

4.对症及支持治疗

病例七:

患者张某,男性,62岁,“活动后气短伴干咳1年,加重2周”入院。

患者于1年前无明显诱因出现活动后气短,步行上3层楼感呼吸困难,休息后缓解。伴干咳,无胸痛、咯血,无低热、盗汗。自服止咳药物,咳嗽症状能缓解。1年来活动后气短逐渐加重,步行50米感呼吸困难。2周前无明显诱因咳嗽较前加剧,少痰,活动后气短重,轻微活动即感呼吸困难,无寒战、盗汗,无喘息、胸痛。自发病以来一般可,体重无明显减轻。否认肝炎、结核病史,无药物、食物过敏史。否认支气管哮喘、高血压和冠心病等病史。职业是公交公司干部,已经退休。家中饲养1只小狗3年余。吸烟15年,每日半包,已经戒烟10年。否认家族性遗传病史。查体:神志清楚,精神弱,口唇紫绀,双下肺可闻及吸气末捻发音,心界无扩大,心率90/分,律齐,心音有力,未闻及杂音。腹部平坦,腹软,肝脾肋下未及。双下肢不肿。可见杵状指(趾)。

辅助检查:

1. 血常规:白细胞10.5×109/L,中性粒细胞82%,淋巴细胞18%;血红蛋白131g/dl;血小板312×1012/L

2. 尿常规阴性。

3. 血沉:28mm/h

4. 血气分析(未吸氧):PH 7.387PaCO2 40.1mmHgPaO2 51.6mmHgSaO2 85.8%

5. 肺功能:FVC占预计值%54%FEV1/FVC78%FEV1占预计值%84%TLC占预计值%60%RV/TLC 42%DLCO占预计值%45%

6. 胸部HRCT:双下肺胸膜下小叶间隔增厚,可见部分蜂窝肺和牵张性支气管扩张,有小片状的磨玻璃影。

7. 支气管肺泡灌洗液(右中叶):细胞总数1.2×106,细胞活性85%。巨噬细胞84%,淋巴细胞3%,嗜中性细胞10%,嗜酸性细胞3%。未见含铁血黄素细胞。无肿瘤细胞,抗酸杆菌阴性。

8. 抗核抗体(ANA):浆1100ENA七项阴性,类风湿因子(RF)阴性,补体C370mg/dlC415mg/dl。抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阴性。

问题:

1.诊断:特发性肺纤维化(1分),I型呼吸衰竭(1分)。

2.诊断依据(4分):

(1)   老年男性,年龄大于50岁,隐匿起病,病程大于3个月(0.5分);

(2)   表现为渐进性活动后呼吸困难和干咳(0.5分);

(3)   查体双下肺可闻及吸气末捻发音,可见杵状指(趾)(0.5分);

(4)   胸部HRCT示双下肺胸膜下小叶间隔增厚,可见部分蜂窝肺和牵张性支气管扩张,有局限性磨玻璃影(0.5分);

(5)   肺功能示限制性通气功能障碍和弥散障碍(0.5分);

(6)   支气管肺泡灌洗液检查不提示其他诊断(0.5分);

(7)   除外药物、职业和全身性疾病如结缔组织疾病所致肺间质改变(1分)。

3.鉴别诊断(2分):

1)慢性阻塞性肺疾病(0.5分)

2)肺癌(0.5分)

3)支气管扩张(0.5分)

4)药物、职业和全身性疾病如结缔组织疾病所致肺间质疾病(0.5分)

4.治疗(1.5分)

(1)   目前指南推荐的标准治疗:糖皮质激素和/或免疫抑制剂(0.5分);

(2)   其它药物:N-乙酰半胱氨酸,吡啡尼酮,抗凝治疗,干扰素-γ1b等(0.5分);

(3)   肺移植(0.5分)。

5.预后(0.5分)

中位生存时间不足3年或5年生存率约50%

病例八:

患者男性,47岁,2007316入院。主诉:呼吸困难伴心悸4天。4天前无明确诱因自觉憋气、呼吸困难,休息状态下即有憋气症状,活动后加重,伴心悸,胸闷,偶有轻咳,无痰,无发热、胸痛、咯血、恶心、呕吐、腹痛等症状,无黑蒙、晕厥等症状,曾于外院就诊,静滴药物治疗(具体不详),症状无好转。既往发现血压增高2年,最高165/80mmHg,间断服用硝苯地平缓释片;发现下肢静脉曲张4年,未治疗。无外伤手术史,无过敏史,吸烟20年,平均10/天,不饮酒。婚育史、家族史无特殊。

入院查体: T36.9℃,P109/分,R29/分,BP85/57mmHg,神清,口唇无发绀,无颈静脉怒张;双肺呼吸音粗,未闻及啰音;心率109/分,律齐,未闻及明确杂音,肺动脉瓣区第二心音亢进;腹软,无压痛,肝脾肋下未触及;双下肢表浅静脉曲张,双足背、小腿水肿,以左侧水肿明显。

辅助检查:血常规:大致正常;血气分析(未吸氧):PH7.442PaO258mmHgPaCO229mmHgX线胸片(07314日,外院):未见明确异常。心电图:电轴右偏,V1~V4导联ST段压低0.1~0.2mVT波低平。

问题:

一、该患者的诊断:

二、主要诊断的诊断依据:

三、鉴别诊断:

四、下一步处理方法(包括为进一步诊断、鉴别诊断进行的主要辅助检查,主要的治疗原则)

参考答案:

一、诊断:2分)

肺血栓栓塞症

= 1 \* ROMAN I型呼吸衰竭

下肢深静脉血栓形成?

下肢静脉曲张

高血压病2

二、诊断依据:3分)

1.有下肢静脉曲张病史

2.临床症状主要表现为无明显诱因的呼吸困难

3.存在下肢不对称性水肿

4.查体:肺动脉瓣区第二心音亢进

5.血气分析提示:PaO2降低、PaCO2降低

6.心电图提示电轴右偏,V1~V4导联T波改变和ST段异常

三、鉴别诊断:1分)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(心绞痛)、特发性肺动脉高压、癔症

四、处理:

主要检查:(2分)

D-二聚体

心肌酶和肌钙蛋白

超声心动图/心脏超声

下肢静脉超声

CTPA

治疗原则:(2分)

吸氧

溶栓治疗:可选择尿激酶、链激酶、rt-PA

抗凝治疗:肝素或低分子肝素

病例九:

女,46岁,反复发作性咳嗽,喘息近40年,近半年规律使用BDP1000ug/d,缓释茶碱0.2bid,仍有咳嗽,气促。夜间有轻度喘息,可耐受。近一个月因感冒症状加重,每日均有喘息发作,以活动后明显,可平卧,吸入Ventolin可缓解。体查:呼吸音弱,闻及干湿啰音,肺功能检查FEV1/FVC=62%,占预计值66%

问题 :一 患者目前诊断?

       二 诊断依据?

       三 与哪些疾病鉴别诊断?

       四 尚需做哪些辅助检查?

       五 应给予何种治疗方案?治疗预后?


答案:

诊断:支气管哮喘重度持续

二 诊断依据 :

临床表现 反复发作性咳嗽,喘息近40年,近半年规律使用BDP1000μg/d,缓释茶碱0.2bid,仍有咳嗽,气促。夜间有轻度喘息,目前每日均有喘息发作,以活动后明显,体查:呼吸音弱,闻及干湿啰音,肺功能检查FEV1/FVC=62%,占预计值66%     

该患者在按支气管哮喘中度持续的治疗方案治疗,但她目前的症状和肺功能仍然处于中度持续状态,故其严重程度分为重度持续,应给予重度持续的治疗方案。

三 鉴别诊断  慢支喘息型:有咳嗽、咳痰喘息病史多年,查体:呼吸音弱,闻及干湿啰音,可进一步做支气管舒张试验了解气道可逆情况。

四 辅助检查

  1.痰液检查   涂片可见较多嗜酸性粒细胞,无痰可通过高渗盐水超声雾化诱导痰方法检查。

2.动脉血气分析

3.胸部X线检查

4.特异性变应原的检测

   体外检测 血特异性IgE

   在体检测  皮肤变应原测试

             吸入变应原测试

5 有条件可进一步评价气道炎症的程度行下列检查: 尿白三烯E4 ( leukotrieneE4)的检测和呼出气中一氧化氮浓度(FENO)的测定

五 应给予治疗方案及治疗预后

重度持续的治疗方案:吸入糖皮质激素(>1000μgBDP或相当剂量),联合吸入长效β2受体激动剂,如需要可再增加1种或1种以上下列药物:如缓释茶碱、白三烯受体拮抗剂、口服长效β2受体激动剂、口服糖皮质激素。


病例十:

曹某,男,45岁,反复喘息30余年,再发2天。半小时前上楼时,突发呼吸困难及右侧胸痛。体格检查:明显呼吸困难,发绀,端坐呼吸,大汗,烦躁,颈静脉充盈,气管轻度左偏,桶状胸;双肺叩诊过清音,右侧略带鼓音;右侧呼吸音低,左肺可闻哮鸣音。

问题:

一 该病人最可能的诊断是什么?有何依据?

二 该病人应完善那些检查?

三 试述该病人的治疗方案。

 答案 :

一 最可能的诊断:①哮喘急性发作;②右侧气胸。

    诊断依据:①既往反复哮喘发作,再发2天。②突发呼吸困难及胸痛。③体格检查:明显呼吸困难,发绀,端坐呼吸,大汗,烦躁,颈静脉充盈,气管轻度左偏,桶状胸;双肺叩诊过清音,右侧略带鼓音;右侧呼吸音低,左肺可闻哮鸣音。

二 应完善的检查:①胸部X线检查及动脉血气分析;②病情稳定后完善心电图、心脏彩超和肺功能检查。

三 治疗方案:①紧急卧床休息;②氧疗,纠正缺氧;③胸腔穿刺抽气,减轻胸膜腔内压;④解痉平喘,可用气雾吸入β2受体激动药及糖皮质激素,酌情静脉使用糖皮质激素及氨茶碱;⑤制定哮喘长期治疗方案。




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